phác đồ điều trị huyết khối tĩnh mạch nội sọ

Ngày 14/9, đại diện Trung tâm Đột Quỵ, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, cho biết kết quả chụp cộng hưởng từ MRI sọ não cho thấy bệnh nhân bị tắc tĩnh mạch xoang dọc trên và xoang ngang trái. Điều trị can thiệp nội mạch Hiệu quả tốt hơn rtPA đường tĩnh mạch khi thực hiện sớm với trường hợp tắc động mạch lớn. Chỉ định: Bệnh nhân nhập viện trong cửa sổ 0 - 4,5 giờ nhưng có chống chỉ định với tiêu sợi huyết tĩnh mạch. - Điều trị cụ thể: đơn 1 ngày Natriclorua 0,9% x 1000ml, truyền TM XL giọt/phút Alexan 100mg/5ml x 1 lọ, pha vào lọ Natriclorua 0,9%, Natriclorua 0,9%, dùng 7 ngày Farmorubincin 30mg x 2 lọ, pha vào lọ Natriclorua 0,9%, Natriclorua 0,9%, dùng 3 ngày Prizinton 8mg x 2 ống, tiêm tĩnh mạch trước khi truyền hóa chất 1h 1 SỞ Y TẾ TP.HCM Ộ BỆNH VIỆN QUẬN 9 C NG HÒA XÃ HỘI CHỦNGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: /QĐ-BV Quận 9, ngày tháng năm QUYẾT ĐỊNH Về việc ban hành tài liệu "Phác đồ điều trị - Khoa Ngoại Tổng quát" Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Những phác đồ sau là hướng dẫn gợi ý: Viêm khớp dạng thấp: Liều duy trì thường trong khoảng 3 -18 mg/ngày. Nên sử dụng liều nhỏ nhất có tác dụng và tăng liều nếu cần thiết. Hen phế quản: Trong điều trị cơn cấp tính, có thể cần phải dùng liều cao 48 - 72 mg/ngày dựa trên mức độ nặng và giảm liều từ từ khi đã kiểm soát được cơn cấp. Site De Rencontres Avec Des Militaires. MỞ ĐẰU Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là một vấn đề chung của y tế toàn cầu, bao gồm hai biểu hiện lâm sàng chính huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phồi có tỉ lệ tử vong cao. Trong các báo cáo gần đây, tỉ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch gặp ít hơn ở người châu Á[6] ước tính tỉ lệ mắc vào khoáng 21-29 trường hợp/ người/năm ở châu Á và Thái Bình Dương so với người Mỹ gốc Phi 138-141 trường hợp/ người/năm và người da trắng 80-117 trường hợp/ người/năm[5]. Tuy nhiên, cùng với sự gia tăng về tỉ lệ người già ở châu Á và sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán, cũng như hiểu biết về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cùa các bác sĩ lâm sàng Châu Á, số bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được phát hiện và tỉ lệ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có xu hướng gia tăng. Các bước tiến hành dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch gồm – Bước 1 Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. – Bước 2 Ở bệnh nhân nguy cơ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đánh giá nguy cơ chảy máu và xem xét bệnh nhân có chống chỉ định của thuốc kháng đông hay không. – Bước 3 Lựa chọn phương thức dự phòng và thời gian dự phòng dựa vào nguy cơ chảy máu, có chống chi định cùa thuôc kháng đông hay không để lựa chọn phương thức dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc hoặc cơ học. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở bệnh nhân nội khoa, sử dụng thang điểm PADUA cải tiến Bảng 1 đề đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, nếu tồng điềm ≥ 4, bệnh nhân có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cần được dự phòng. Bảng 1. Thang điểm PADUA cải tiến Yếu tố nguy cơ Điểm Bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực 4 Bệnh viêm ruột Crohn, viêm loét đại tràng 4 Ung thư tiến triển 3 Giảm vận động, do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của Bác sĩ. 3 Tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không kể huyết khối tĩnh mạch nông 3 Tình trạng bệnh lí tăng đông đã biết bất thường anti-thrombin, protein C, protein S,yếu tố V Leiden, đột biến prothrombin G20210A, hội chứng kháng phospholipid 3 Chấn thương và/hoặc phẫu thuật trong vòng 1 tháng 2 Tuổi cao ≥70 tuồi 1 Suy tim và/hoặc suy hô hấp 1 Nhồi máu cơ tim cấp hoặc tai biến mạch máu não 1 Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh khớp do thấp 1 Béo phì BMI > 30 1 Đang điều trị hormone 1 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU Sử dụng thang điểm IMPROVE để đánh giá nguy cơ chảy máu. Ở bệnh nhân có chỉ định dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch mà có nguy cơ cao chảy máu mức độ nặng tổng điểm IMPROVE ≥7, cần dự phòng bằng các biện pháp cơ học. Ở bệnh nhân không có nguy cơ cao chảy máu mức độ nặng và không có chống chỉ định thuốc kháng đông được dự phòng bằng thuốc. Bảng 2. Thang điểm IMPROVE Yếu tố nguy cơ chảy máu Điểm Loét dạ dày tiên triến Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện 4 Số lượng tiểu cầu 1,5 lần trị số bình thường 2,5 Suy thận nặng độ lọc cầu thận 180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg – Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỳ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyền dạ, với nguy cơ chảy máu cao nhau tiền dạo… – Không dùng kháng đông khi có một trong các yếu tố nêu trên. Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học. – Trì hoãn sử dụng kháng đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm. LỰA CHỌN CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG Tất cả bệnh nhân nằm viện được khuyến khích ra khỏi giường bệnh, vận động sớm và thường xuyên. Các biện pháp cơ học Sử dụng cho các bệnh nhân chống chỉ định với thuốc kháng đông hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu nặng khi dùng thuốc kháng đông tồng điềm IMPROVE ≥7. Các biện pháp cơ học gồm – Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng có thể sử dụng bao áp lực cẳng chân hoặc bao áp lực cả cẳng chân và đùi. – Vở/băng chun áp lực y khoa áp lực 16-20 mmHg hiệu quả kém hơn máy bơm hơi áp lực ngắt quãng. Cần phối hợp hoặc chuyển sang sử dụng thuốc kháng đông ngay khi nguy cơ cao chảy máu nặng giảm. Dự phòng bằng thuốc Bảng 4. Các thuốc kháng đông, liều, chỉ định Loại thuốc Liều dùng, đường dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp Enoxaparin 40 mg X 1 lần/ngày TDD. Enoxaparin 30 mg X 1 lần/ngày TDD ờ bệnh nhân suy thận độ thanh thải creatinin 30-50 ml/phút. Là lựa chọn ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Fondaparinux mg X 1 lần/ngày TDD. mg X 1 lần/ngày TDD ở bệnh nhân suy thận độ thanh thải creatinin 30-50 mL/phút. Chống chỉ định ở bệnh nhân suy giàm chức năng thận nặng độ thanh thài creatinin 30 ml/phút không cần chình liều. Độ thanh thải creatinin 15-30 ml/phút ngày 1 80 mg, sau đó 40mg/ngày. Bệnh nhân đột quỵ cấp do tắc mạch khuyến cáo dự phòng bằng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng với bệnh nhân nhập viện trong vòng 72 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng và có liệt vận động. Dự phòng bằng thuốc chống đông có thể bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị đột quỵ và kéo dài trong vòng 2 tuần hoặc tới khi bệnh nhân có thề vận động nhưng không quá 6 tuần. – Bệnh nhân đột quỵ cấp do chảy máu não khuyến cáo dự phòng bằng thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng ngay khi nhập viện. Xem xét dự phòng bằng thuốc kháng đông sau 3 ngày, sau khi cân nhắc kỹ nguy cơ chảy máu dựa vào lâm sàng, huyết áp, kích thước vùng chảy máu và nguy cơ tắc mạch tình trạng bất động. – Thời gian điều trị dự phòng dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc có thề đi lại được. Với một sổ đối tượng như bệnh nhân cai thở máy, bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng, có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày. ĐIỀU TRỊ CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG Biến chứng chảy máu quan trọng Bao gồm chảy máu não, chảy máu sau phúc mạc và bất kỳ tình trạng chảy máu nào có thể dẫn tới từ vong, nhập viện hoặc phải truyền máu. Các bước xử trí biến chứng chảy máu do quá liều chống đông – Ngừng ngay thuốc chống đông đang dùng, xác định thời gian và liều dùng cuối cùng. – Sử dụng chất trung hòa hoặc đối kháng nếu có. – Điều trị hỗ trợ bù khối lượng tuần hoàn, truyền chế phẩm máu nếu có chỉ định. – Tìm vị trí chảy máu, xét cầm máu tại chỗ nếu có thể thực hiện được. Sử dụng chất trung hoà hoặc đối kháng – Heparin không phân đoạn trung hòa bằng protamine sulfate 1 mg protamine trung hòa được 100 UI heparin. Thời gian bán hủy của heparin từ 30-60 phút. Nếu không định lượng được heparin trong máu, chỉ cần tiêm tĩnh mạch chậm 25-50 mg protamine, sau đó kiêm ưa lại aPTT. – Heparin trọng lượng phân tử thấp tỉ lệ chảy máu do heparin ưọng lượng phân từ thấp rất hiếm. Trong trường hợp chảy máu nặng, có thể trung hòa bằng protamine sulfate. Nếu enoxaparine được dùng trong vòng 8 giờ, liều protamine là 1 mg cho 1 mg enoxaparine; nếu quá 8 giờ, liều protamine là 0,5 mg cho 1 mg enoxaparine. Nếu quá 12 giờ thì không cần dùng protamine để trung hòa. – Fondaparinux không trung hòa được bằng protamine sulfate do fondaparinux không gắn kết với chất này. Bắt đầu điều trị lại kháng đông sau biến chứng chảy máu – Tất cả bệnh nhân sau xử trí biến chứng chảy máu do thuốc kháng đông đều phải được đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát/lan rộng và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tiến triển/tái phát, từ đó lựa chọn phương pháp dự phòng ưong thời gian ngừng kháng đông bơm hơi áp lực ngắt quãng, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới, cũng như thời điểm bắt đầu lại thuốc chống đông. – Chảy máu nội sọ cân nhắc thời gian dùng lại kháng đông với từng bệnh nhân cụ thể, đánh giá nguy cơ chảy máu lại, hoặc lan rộng lâm sàng, vị trí và kích thước ổ chảy máu. Thời gian dùng lại chống đông trung bình từ 7-14 ngày. Chảy máu tiêu hóa cân nhắc thời gian dùng lại kháng đông dựa vào vị trí, mức độ nặng của chảy máu tiêu hóa phân loại Forrest và loại chống đông dược sử dụng trước đó. Biến chứng giảm tiểu cầu do heparin HIT – Là tình trạng giảm số lượng tiểu cầu sau khi điều trị bằng heparin, tiểu cầu 50% so với trị số trước điều trị, có thể kèm theo biến chứng huyết khối động mạch/tĩnh mạch. – Thời điểm xét nghiệm tiểu cầu mỗi 2-3 ngày, kể từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 tới khi dừng heparin. – Chẩn đoán đánh giá nguy cơ bị HIT bằng thang điểm 4T của ISTH bao gồm giảm tiểu cầu, thời điểm giảm tiểu cầu, hậu quả gây huyết khối, các nguyên nhân khác của giảm tiểu cầu. Xét nghiệm kháng thể kháng PFF4-Heparin ở những bệnh nhân có xác suất lâm sàng cao hoặc trung bình bị HIT. Điều trị ngừng mọi điều trị heparin với bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc trung bình. Sử dụng thuôc kháng đông thay thế fondaparinux. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gibson CM, Halaby R, Koijian S et al 2017, The safety and efficcacy of full- versus reduced-dose betrixaban in the Acute Medically III VTE Venous Thromboembolism Prevention With Extended-Duration Betrixaban APEX Heart J 18593-100. 2. Hội Hồi Sức Cấp Cứu và Chống Độc Việt Nam 2017, “Hướng dẫn dự phòng thuyên tấc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân hồi sức tích cực”. 3. Hội Tim Mạch Học Việt Nam 2016, “Hướng dẫn chẩn đoán, diều tậ và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch”. 4. 5. Mebazaa A, Spừo TE, Bủller HR et al 2014 “Predicting the Risk of Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized With Heart Pailure” Calculation. 130410-418. 6. Nguyen GC, Sam J et al 2008, Rising prevalence of venous thromboembolism and its impact on mortality among hospitalized inflammatory bowel disease patients. Am J Gasừoenterol. 1032272- 2280. HNMO - Đến viện, bỏ khăn trùm đầu ra, nữ bệnh nhân 38 tuổi ở Bình Dương đã khiến các bác sĩ không khỏi bất ngờ khi thấy khối u to như quả bưởi, căng bóng với nhiều mạch máu trên đầu chị. Ngày 10-6, theo tin từ Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, năm 2004, chị N bị một khối u trên đầu. Kết quả giải phẫu bệnh xác định, đây là dạng u Sarcoma u ác tính phần mềm của da. Bệnh nhân được phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và điều trị đáp ứng nhưng vẫn còn để một phần khuyết da. Năm 2009, chị N đến một bệnh viện lớn để xoay vạt da cuống liền, che phần khuyết. Sau đó, đúng vào thời điểm dịch Covid-19 căng thẳng, khối u tái phát và phát triển ngày càng tăng nhanh, nặng nề, người bệnh không đi khám được. Hết dịch, bệnh nhân qua Singapore điều trị, sau đó về nước tiếp tục điều trị đông y, tây y nhưng không đáp ứng. Khối u lớn nhanh, xuất huyết, hoại tử trên bề mặt da, gây hủy xương sọ. Cuối tháng 5-2023, bệnh nhân N đến Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh thành phố Hồ Chí Minh trong tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt nhưng khối u rất lớn đường kính khoảng 12cm. Trên bề mặt khối u có những vết của xuất huyết hoại tử. Kết quả chụp MRI cho thấy, khối u còn lan xuyên qua xương sọ xuống tới màng não, gây hủy xương sọ. Để phẫu thuật ca bệnh, các bác sĩ Khoa Ngoại thần kinh và đơn vị Vi phẫu tạo hình thẩm mỹ đã hội chẩn và mổ phối hợp liên chuyên khoa. Các bác sĩ đã thực hiện ca phẫu thuật kéo dài 2 giờ để lấy khối u nặng nửa ki lô gam trên đầu bệnh nhân và thêm 6 giờ để tái tạo thẩm mỹ vạt da lớn bị hoại tử, bảo vệ não bộ. Nữ bệnh nhân được "hồi sinh" sau ca phẫu thuật. Tiến sĩ, bác sĩ Chế Đình Nghĩa, Trưởng đơn vị Vi phẫu tạo hình Thẩm mỹ, Trung tâm Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh thành phố Hồ Chí Minh cho biết, việc ghép da này không giống như một ghép da thông thường chỉ lấy da đắp lên vùng da đã khuyết là xong. Với trường hợp này, bác sĩ phải lấy cả da lẫn mạch máu nuôi da, đồng thời nối lại động, tĩnh mạch để bơm máu lên nuôi vạt da, dẫn lưu máu về giúp vạt da sống được, đủ khả năng che phủ khuyết hổng lớn của tổn thương. Để thực hiện kỹ thuật này đòi hỏi bác sĩ có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật vi phẫu tạo hình và trang thiết bị kỹ thuật cao. Trong 72 giờ đầu sau phẫu thuật, các bác sĩ phải theo dõi liên tục vùng da ghép có bị tắc mạch hay không. Cứ 15-20 phút, bác sĩ, điều dưỡng theo dõi mạch vùng da ghép có đập, máu nuôi có ổn định, da có được nuôi tốt không và sau đó tiếp tục theo dõi đến 7 ngày để đánh giá chắc chắn vùng da đã sống. Sau 4 ngày phẫu thuật, ghép da, người bệnh đã tỉnh táo, đi lại tiếp xúc tốt, vết mổ ổn định, khô, sạch cả vùng cho lẫn vùng nhận. Người bệnh sẽ tái khám để được hóa trị theo chỉ định.

phác đồ điều trị huyết khối tĩnh mạch nội sọ